por Miguel H. Pacheco García
Los colombianos claman ayuda. El Sistema de Salud entró nuevamente en cuidados intensivos y acudieron inmediatamente a su rescate leyes, decretos, resoluciones e innumerables estudios; sin embargo, los síntomas indican que está muy grave; que padece de una enfermedad crónica y eventualmente tiene episodios agudos donde la política y la corrupción son parte del virus.
La crisis actual empezó cuando el gobierno entregó el Servicio de Salud a la empresa privada considerando al Instituto de Seguros Sociales y a CAPRECOM como enfermos terminales y por lo tanto era necesario hacerles la EUTANASIA; es lo mismo que hoy están haciendo con los hospitales públicos de Bogotá. Se ha diagnosticado que el Estado no tiene claridad mental para asumir la responsabilidad del Sistema de Salud – es mal administrador, el dinero le pica en sus manos –decían; ocultando que detrás de esto, hay un virus muy fuerte, que carcome sus entrañas: la corrupción.
Fallaronlos Constituyentes del 91 cuando afirmaron que “la Seguridad Social es un servicio público de carácter obligatorio… [la cual] podrá ser prestada por entidades públicas o privadas”[1]; ellos dejaron la base para que se implementara en el corto plazo: El Gobierno formará una comisión, escribieron, integrada por representantes del Gobierno, los sindicatos, los gremios económicos, los movimientos políticos y sociales, los campesinos y los trabajadores informales, para que en un plazo de ciento ochenta días a partir de la entrada en vigencia de esta Constitución, elabore una propuesta que desarrolle las normas sobre seguridad social. Esta propuesta servirá de base al Gobierno para la preparación de los proyectos de ley que sobre la materia deberá presentar a consideración del Congreso”[2]. Alea jacta est -La suerte estaba echada.
La privatización de la Seguridad Social nació con la Ley 100 donde se permitió que cualquier empresario se apropiara de ella; la única condición que pedían era que tuviese dinero[3] y preferiblemente algo de experiencia; pero esto, no era importante.
Se cautivó a los pretendientes diciéndoles que toda la plata del Sistema de Salud la iban a administrar ellos; sin embargo, solo dos empresas que tenían experiencia se le midieron al asunto: SUSALUD (Hoy SURA) -un pretendiente serio – y COOMEVA, cuyos directivos están actualmente acusados de apropiarse de $3,5mil millones. Ingresó también CAPRECOM -la primera Caja de Previsión Social en Colombia que hoyestá en proceso de liquidación – y una asociación de médicos recién creada llamada UNIMEC, también entró SALUDCOOP, que apareció de la nada.
En junio de 1998 operaban 19 EPS privadas y 11 públicas en el régimen contributivo, mientras que en el régimen subsidiado se encontraban 8 EPS privadas y 9 públicas; no habían grandes inversionistas; el gobierno había ofrecido la Seguridad Social a empresas especializadas; todas le dijeron que no; a la Golden Cross de Chile y Kaiser Permanente de Estados Unidos no les interesó la propuesta.
El poco interés de estos inversionistas tiene que ver con la dudosa rentabilidad del negocio; una cuota (Unidad de Pago por Capitación) tan baja no da para comprometerse a responder por el Plan de Beneficios que solicita el gobierno: atender preexistencias, la salud de adultos mayores y las enfermedades llamadas “de alto costo”; muchas veces con cobertura de largo plazo que llevan a cualquier empresa a la quiebra.
Los síntomas que tenía la Seguridad Social fueron descritos en el 2012, de la siguiente forma, “Desde que se estableció el sistema, hace casi veinte años, el Estado colombiano se la pasa improvisando medidas transitorias que no han servido ni siquiera como pañito de agua tibia, y mientras tanto nadie atiende a los afiliados, los médicos tienen que trabajar por unos honorarios de indigencia, los medicamentos son una tragedia década día y no les pagan a las instituciones que prestan servicios. El sistema no resiste una reforma más. Es un régimen insostenible”[4]
La única salida de los pacientes para defender su derecho a la vida fue el mecanismo de la tutela, que fue aumentando hasta el 2008, cuando se presentaron 142.957 tutelas en salud; de las cuales, cerca del 80% fueron acatadas por los jueces. La Corte Constitucional aceptando lo evidente emitió la sentencia T-760 donde estableció que la salud es un derecho fundamental y este servicio debía ser prestado en condiciones de equidad a todos los colombianos; sentencia que fue reglamentada hasta el 2016 por la ley estatutaria 1751 donde se dio al profesional en medicina una mayor autonomía para escoger los tratamientos más adecuados y se eliminó la camisa de fuerza que significaba en Plan Obligatorio de Salud – POS, cambiándolo por un Plan de Beneficios más acorde con el perfil epidemiológico y carga de la enfermedad de cada territorio; sin embargo, antes de que fuera aprobada esta ley, los senadores Roy Barreras y Jorge Eliecer Ballesteros presentaron un proyecto para desmontar la posibilidad de que los colombianos presentaran una acción de tutela para acceder a los servicios que no estaban contemplados en el POS.
Quien no conoce la historia está condenado a repetirla. Hace 70 años Jorge Eliecer Gaitán en el teatro municipal afirmaba: En Colombia hay dos países: el país político que piensa en sus empleos, en su mecánica y en su poder, y el país nacional que piensa en su trabajo, en su salud, en su cultura, desatendidos por el país político. El país político tiene metas diferentes a las del país nacional. ¡Tremendo drama en la historia de un pueblo!…El hombre no debe estar al servicio de la Economía; la economía debe estar al servicio del Hombre; poco después, en el Congreso, Mariano Ospina Pérez con gran elocuencia declaró obligatorio el Servicio de Salud Pública indicando que sería administrado por el Instituto Colombiano de Seguros Sociales; al cual, le había dado la orden de ampliar su cobertura, al total de la población campesina. Así nació el primer Sistema de Salud,que fue financiado, en más de 70%, con aportes desempleados y empresarios, porque el gobierno no cumplió lo establecido y, por el contrario, lo empezó a desangrar.
La Seguridad Social de ese entonces se fue fortaleciendo a pesar de que el gobierno le quitaba recursos permanentemente, llegando a extremos, como sucedió en el Gobierno de Misael Pastrana Borrero cuando se auto exoneró de pagar las deudas que tenía con el Sistema; las cuales, a precio de hoy superaban los $40 billones.
Setenta años después, nos encontramos ante un nuevo Sistema de Salud donde se ha obligado a las Instituciones Prestadoras del Servicio de Salud a perder su contacto habitual con los pacientes y depender de las decisiones que tomen las EPS; las cuales, actuando como empresas comerciales propician la competencia entre los prestadores de Salud, presionándolos a que se ciñan a un mínimo Plan de Beneficios a cambio de entregarles una mayor cantidad de pacientes. Es un sistema que ha convertido el paciente en cliente.
El Sistema de Salud tiene más de 22.5 millones de afiliados en el régimen contributivo[5] y otro tanto en el régimen subsidiado; es un sistema donde trabajadores y empresarios aportan más de $30 billones[6] al año y donde el 50% de la población no tiene recursos para pagar su salud. Más del 46% de los afiliados al régimen subsidiado no tiene ni siquiera, ingresos suficientes para vivir dignamente[7]
Se ha montado un Sistema que posee graves contradicciones internas; siendo las más críticas que los actores fundamentales sean las Instituciones Prestadoras del Servicio de Salud y el producto: la enfermedad dejando en un segundo plano las acciones con la comunidad en el territorio, la Atención Básica en Salud, establecida paralelamente en la Constitución cuando se afirmó que “la atención básica para todos los habitantes será gratuita y obligatoria”[8] entendiéndose el Plan de Atención Básico, como el conjunto de actividades encaminadas a la promoción de la salud, prevención de enfermedades, vigilancia en salud pública y control de factores de riesgo que son dirigidos a la colectividad.
La segunda contradicción crítica es que el Sistema está diseñado para promover el incremento de consultas médicas cada año[9]; durante el 2016, se realizaron más de 270,000 consultas médicas diarias cuyo acceso es cada vez más difícil ocasionando que se disparen los ingresos por urgencias, que ya están superando los 17.000 pacientes por día[10]. Es un sistema con “pacientes–clientes” mal atendidos.
Es necesario aceptar que este modelo ha fracasado.
Ya lo reconoció el Ministro de Salud expresándolo ante el Congreso, cuando dijo:
“El desarrollo del modelo derivó en diferentes problemas especialmente concentrados en la fragmentación del modelo de salud”; entre las individualidades de los diversos integrantes de la red y los diferentes sistemas de salud existe una baja relación estructural y funcional y no parece posible hacer que funcionen como un sistema nacional integrado rompiendo la preeminencia de la atención individual sobre lo colectivo.
“Con incentivos, continúa el ministro, de los agentes hacia la extracción de rentas en demerito de los objetivos de salud de la población”; la golosina que el gobierno entregó a las EPS fue la posibilidad de captar el dinero de los contribuyentes permitiendo que lo utilicen en el mercado financiero y pueda generar burbujas de capital mediante el crédito rotativo que les permite invertir en infraestructura y mantenerse en el mundo de las rentas.
“Como consecuencia se generaron tres situaciones problemáticas:
- “Un esquema de prestación de servicios orientado hacia la resolutividad[11] en la alta complejidad con baja capacidad de ejecución de acciones preventivas en un entorno de transición epidemiológica y alta carga de enfermedad”; el modelo está orientado hacia el tratamiento y la cura de la enfermedad y es incapaz de montar una infraestructura para realizar acciones colectivas en el territorio mejorando las condiciones epidemiológicas y disminuyendo la carga de enfermedad.
- “Un aseguramiento que se centró en el manejo financiero por encima del objetivo misional de gestión de los riesgos en salud”
- “Resultados negativos que se manifiestan sobre los usuarios en la forma de barreras de acceso, en particular en la limitada resolutividad de aquellos procedimientos que involucran el acceso a tecnología en el entorno de los servicios de alta complejidad”[12]
El gobierno debe cambiar de enfoque
El Sistema de Salud pública debe tener como objetivo que las personas no se enfermen; que no se presenten lesiones por violencia, ni por accidentes; un Sistema enfocado a disminuir el número de pacientes minimizando las enfermedades no transmisibles y la presencia de agentes transmisores de enfermedad: virus, bacterias y parásitos; un Sistema donde los recursos de investigación se destinen a profundizar el perfil epidemiológico del territorio y ampliar el conocimiento de las enfermedades que difícilmente pueden ser controladas.
Es necesario mejorar, en primera instancia, el acceso de los colombianos y especialmente de la población vulnerable, a los servicios de salud, como algunos que se implementaron en Bogotá antes de la presente administración, por los hospitales públicos, cuyo objetivo era identificar las necesidades de salud en cada territorio, específicamente en cada hogar, brindando herramientas para prevenir la enfermedad; una Seguridad Social enfocada especialmente en las mujeres gestantes, los niños menores de un año y los niños entre 1 y 5 años.
Dicha propuesta fue implementada con éxito en varios países y promovida por la Organización Mundial de la Salud; el gobierno debe cambiar de enfoque y pasar de un sistema como el actual, enfocado en la utilidad, por otro que vaya más allá de la función social que significa curar la enfermedad para entrar a prevenirla.
[1]Constitución Política de Colombia, 1991, art. 48; reglamentado por la ley 100 de 1993.
[2] Ibidem, art. transitorio 57
[3] LEY 100, art. 180.-Requisitos de las entidades promotoras de salud: A. Tener una razón social y una personería jurídica que la identifique y que exprese su naturaleza de ser como EPS cuyos objetivos fueran la afiliación y registro de la población al sistema general de seguridad social en salud, el recaudo de las cotizaciones y la promoción… B. Contar con un programa que le permita tener una base de datos, acreditar la capacidad que puede desempeñar esas funciones y C. Tener un capital que garantice la viabilidad económica y financiera.
[4]Así se robaron el sistema de salud de los colombianos, Juan Gossaín, El Tiempo, 24 de marzo de 2012
[5]Base de Datos Única de Afiliación – BDUA, Supersalud
[6] Suponiendo que todos ganaran el mínimo más los recobros que superan los $3 billones al año. en el informe de resultados financieros publicado por la Supersalud se informa que las EPS del régimen contributivo recibieron $23,83 billones en 2016
[7] Para 2016, la línea de pobreza en Colombia se fijó en $241.673
[8] “Constitución Política de Colombia”, art. 49; Reglamentado por la Resolución 4288 de 1996
[9] Hubo un incremento del 5% entre el 2005 y el 2010 en el número de personas que ha consultado sobre su salud, al pasar de 66 a 71 por ciento; ENDS 2010, pg. 404
[10] Análisis de la Situación en Salud, 2016, pg. 88, 89
[11]Resolutividad: mostrar resultados en la mejoría de los pacientes
[12]Ministerio de Salud y Protección Social: Proyecto de Ley “Pormedio del cual se define el Sistema
General de Seguridad Social en Salud”, presentado al Congreso de la República, marzo de 2013.
Poesía de Mario Javier Pacheco. Clic acá
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